ارزیابی کیفیت خواب اطلاعات عمومی نام نام خانوادگی سن(سال) وزن(کیلوگرم) جنسیت مرد زن مدرک تحصیلی ... زیر دیپلم دیپلم فوق دیپلم لیسانس فوق لیسانس دکترا شماره تلفن همراه آزمون کیفیت خواب سؤالهای زیر، درباره عادتهای خواب شما در طول یک ماه گذشته است، که بیشتر شبها را در طی یک ماه گذشته شامل می شود. لطفاً به تمام سؤالات به دقت پاسخ دهید: در طول ماه گذشته: 1. معمولاً چه ساعتی به رختخواب رفته اید؟ 2. هر شب چند دقیقه طول کشیده تا خوابتان ببرد؟ 3. معمولاً صبح چه ساعتی از خواب بیدار می شوید؟ 4. خواب واقعی شما در طول شب چند ساعت است ؟ 5. در طول ماه قبل چند بار به علل زیر مشکل خواب داشته اید؟ a. در مدت 30 دقیقه پس از رفتن به رختخواب خوابتان نبرده : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته b. در اواسط شب یا صبح خیلی زود از خواب بیدار شوید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته c. برای خوابیدن نیاز به دوش گرفتن داشته اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته d. به راحتی قادر به نفس کشیدن نبوده اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته e. با صدای بلند خروپف یا سرفه کرده اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته f. احساس سرما کرده اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته g. احساس گرما کرده اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته h. خواب بد دیده اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته i. احساس درد داشته اید : در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته j. اگر موارد دیگری وجود داشته است، لطفا توضیح دهید: 6. در طول ماه گذشته چند بار برای خوابیدن از دارو استفاده کرده اید؟(داروهای تجویز شده توسط پزشک یا بدون نسخه ) در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته 7. در طول ماه گذشته چند بار هنگام رانندگی، غذا خوردن و یا انجام فعالیت های اجتماعی به سختی بیدار مانده اید؟ در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته 8. در طول ماه گذشته چه مقدار مشکل برای با اشتیاق انجام دادن کارها داشته اید؟ در طول ماه گذشته اصلاً اتفاق نیفتاده کمتر از یک بار در هفته یک یا دو بار در هفته سه بار یا بیشتر در هفته 9. در طول ماه گذشته به طور کلی کیفیت خواب خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ خیلی خوب نسبتاً خوب نسبتاً بد خیلی بد بازخوانی بازخوانی